これまでのDX審査支払機構のあゆみ

令和8年10月1日新機構発足式

令和7年2月支払基金の組織改編を含む、「医療法等の一部を改正する法律案」が国会に提出され、同年12月5日国会で成立、12日に公布されました。
支払基金は、令和8年10月1日より、医療情報基盤・診療報酬審査支払機構へ名称を変更し、診療報酬の審査支払と医療ＤＸを推進するための中心的役割を担う組織としてスタートしました。

医療保険制度の充実・進展とともに支払基金の取扱業務は拡大し、今日では、被用者のための医療保険（被用者保険）、公費負担の諸制度に係る診療報酬の審査・支払業務のほか、高齢者医療制度・介護保険における保険者との財政調整業務や医療保険者等向け中間サーバーの運営を行う社会保障・税番号制度関係業務等に大きな役割を果たしてきました。
平成21年11月11日の行政刷新会議「事業仕分け」の評価結果において、「レセプト査定率と手数料を連動」、「国保連・支払基金の統合」等について、見直しを行うものとされた。この評価結果を受け、厚生労働省において審査支払機関の在り方を組織及び業務の両面で総合的に検討するため、審査支払機関である支払基金及び国民健康保険団体連合会のほか、保険者、診療担当者及び有識者の参加を得た「審査支払機関の在り方に関する検討会」（以下、「在り方検討会」という。）が平成22年4月に設置され、検討が進められた。
規制改革会議（平成28年9月から規制改革推進会議）の健康・医療ワーキング・グループは、平成27年11月から28年1月の間に、健康保険組合連合会、支払基金、日本医師会、厚生労働省から「診療報酬の審査の効率化と統一性の確保」についてヒアリングを実施した。

レセプト電算処理システムの稼働

行政改革や医療保険制度改革の議論の中、レセプトの品質保証として「レセプトへの信頼性の確保」、「業務の増大・複雑化への対応」及び「業務精度の均一化」の3つを課題とし、課題への当面の対応として「審査の充実」、「効率的な業務処理の推進」及び「情報の把握・提供と活用」並びに「レセプト電算処理システムの推進」について取組みが展開された。特に、審査の充実は重要な課題であり、レセプトの品質保証を示す指標の改善を目指した審査充実年次計画に取り組むところとなった。
平成11年4月、医療事務電算処理推進事業を活用してレセプト電算処理システムをはじめ既存のシステムが再構築され、新システム（医療事務電算システム）の下で支払基金業務全般にわたる整合性のある電算化が図られた。また、既存のシステムが抱えていた機器の老朽化等の問題が一挙に解消されることともなった。医療事務電算処理推進事業により機器配備等、インフラ整備を行ったことに伴い、平成12年4月、支払基金が保有する医療事務電算システムの安定稼働及び維持を図るため、「医療事務電算システム管理要綱」を制定するとともに、個人情報の保護、不正アクセス、情報の流失防止等を図るため｢データ保護管理規程｣等の改正を行った。平成16年4月、支払基金の情報資産の保護に必要な情報セキュリティを確保・維持し、情報資産の適切な管理に資するためにセキュリティの対象範囲や基本的な組織体制等を定めた「情報セキュリティポリシー」を策定した。
レセプト電算処理システムについては、医療保険事務の合理化、効率化を図る観点からこのシステムの積極的な推進を図るため、各支部への関係機器の整備が国庫補助により行われ、平成11年4月からは全国各支部での磁気媒体の受入体制が整うこととなった。
特殊法人等改革関連法が平成14年12月成立し、支払基金は15年10月1日をもって特別の法律により設立される民間法人として新たな第一歩を踏み出すこととなった。基金法の改正は、基本金の廃止や国の規制の緩和など、民間法人の要件に合致するよう、所要の改正を行ったもので、主な改正点は、・基本金に関する規定の廃止・役員及び審査委員の選任規定の変更・業務範囲に「基金の設立目的を達成するための必要な業務」の追加・起債禁止規定の削除である。

平成6年　レセプトOCR処理システムの導入

医療保険制度を取り巻く環境は一段と厳しさを増し、特に支払基金における審査の適正・充実について関係方面から強い要請があることを踏まえ、審査体制の充実並びに重点審査対象範囲の拡充が図られた。
平成7年に設置された審査に関する支部間差異解消のための検討委員会は、かねてから支払基金にとって懸案となっていた審査に関する支部間差異を解決する一つの手段として、その具体的事案についての検討、協議等を通じて差異の解消を図ることを目的とするもので、今日に至るまで審査の適正・充実を確保すべく努力が重ねられた。
支払基金の業務処理のうち、計算業務については段階的に機械処理に移行し、昭和63年3月に全面機械化したところであったが、手作業で処理しているレセプトの保険者別分類作業及び入力（加算）業務について、その機械化を積極的に推進し一層の効率化を図る必要から種々研究・検討を重ねた。
その結果、レセプトOCR処理システムとして平成6年4月、福井・香川両基金支部において試行を開始し、以来11年度までに順次全基金支部への機器の配置を終え、運用を開始した。
また、再審査等の申出の質的、量的変化に対応するため、再審査処理が「審査結果の請求・支払調整業務」と「処理結果情報の分析・活用業務」の2つの性格を有することを考慮して、再審査処理全体のシステム化に取り組んだ。この結果、平成8年4月から再審査等精算処理システムが、平成9年10月からは再審査等情報活用システムがそれぞれ運用を開始した。
医療保険制度の抜本改革をめぐる一連の論議の中で、審査支払機関の在り方について高い関心が集まるようになり、支払基金がマスコミに登場する機会が急増しただけでなく、国会や政府与党から支払基金の業務内容を直接説明するよう求められる状況になった。

設立当時の審査事務風景

わが国の健康保険制度は昭和2年に創設されましたが、当時の疾病又は負傷に対する療養の給付は、いわゆる現物給付を原則とし、その診療報酬は保険者と日本医師会、日本歯科医師会との診療契約により支払われていました。
ところが、昭和22年11月にそれまで医療費の審査・支払を行ってきた両医師会が解散となったため、保険診療を確保するための対応策が必要となり、昭和23年2月に暫定措置として保険医指導委員会が設置され、保険医の指導と診療報酬請求書の審査を行うこととなりました。また、支払事務は、政府管掌分は社会保険協会が、組合管掌分は健康保険組合連合会支部が行うこととされました。
しかし、保険医指導委員会や社会保険協会の法的責任が明確ではないこと、支払遅延が深刻化したことなどから、審査・支払を一元的に行う機関の創設が必要となり、昭和23年の第2回国会に「社会保険診療報酬支払基金法案」が提出され同年7月に成立しました。
こうして支払基金は昭和23年9月1日から業務を開始し、「全国の保険医療機関等から請求される診療報酬を審査したうえで、保険者ごとに取りまとめて請求し、医療機関へ支払う」という診療報酬の審査・支払が一元化されることとなりました。