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  <!-- 受診情報 -->
  <encounter>
   <!-- 実施区分 -->
    <serviceEventType code="1"/>
  </encounter>
  <!-- 受診者情報 -->
  <subjectPerson>
    <performerOrganization>
      <!-- 健診実施機関番号 -->
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    </performerOrganization>
    <insuranceCard>
      <!-- 保険者番号 -->
      <insurerNumber extension="99999999" root="1.2.392.200119.6.101"/>
      <!-- 被保険者証等記号 -->
      <symbol extension="１３１" root="1.2.392.200119.6.204"/>
      <!-- 被保険者証等番号 -->
      <number extension="123123123" root="1.2.392.200119.6.205"/>
    </insuranceCard>
    <!-- 氏名 -->
    <name>キキンタロウ</name>
    <!-- 住所と郵便番号 -->
    <addr>
      東京都港区新橋９－９９－９
      <postalCode>999-9999</postalCode>
    </addr>
    <!-- 生年月日 -->
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    <!-- 男女区分 -->
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  </subjectPerson>
  <!-- 受診券情報 -->
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    <!-- 受診券整理番号 -->
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      <!-- 受診券有効期限 -->
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    </effectiveTime>
    <!-- 窓口負担（人間ドック） -->
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      <maxInsuranceLimit code="4">
        <!-- 保険者負担上限額 -->
        <amount value="015000" currency="JPY"/>
      </maxInsuranceLimit>
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  </checkupCard>
  <!-- 決済情報 -->
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    <!-- 請求区分 -->
    <claimType code="5"/>
    <!-- 委託料単価（個別健診・集団健診）区分 -->
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    <!-- 単価（追加健診又は人間ドック） -->
    <unitPriceOther>
      <!-- 単価金額 -->
      <amount value="20000" currency="JPY"/>
    </unitPriceOther>
    <!-- 窓口負担金額（追加健診又は人間ドック） -->
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      <amount value="005000" currency="JPY"/>
    </paymentForOther>
    <!-- 単価（合計） -->
    <unitAmount value="20000" currency="JPY"/>
    <!-- 窓口負担金額（合計） -->
    <paymentAmount value="5000" currency="JPY"/>
    <!-- 請求金額 -->
    <claimAmount value="15000" currency="JPY"/>
  </settlement>
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