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助産所の方

最終更新日：2026年9月24日

出産育児一時金等帳票

	様式名	使用目的	提出先
1	出産育児一時金等の直接支払制度に係る登録用紙（助産所）（令和8年10月以降）(Excel:53KB)	出産育児一時金等の医療機関への直接支払制度を用いる場合であって、助産所の新規・変更・廃止の届出を行う場合に提出してください	医療情報基盤・診療報酬審査支払機構事業資金管理部資金管理課　資金管理係
2	出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】(Word:32KB)	出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】です	助産所の所在する都道府県の審査委員会事務局
3	出産育児一時金等代理申請・受取請求書　送付書【電子媒体用】(Word:30KB)	出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】です
4	出産育児一時金等請求取下げ依頼書(Word:27KB)	出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）を取下げる場合、対象となる専用請求書レセプト1件ごとに提出してください
5	出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）(Excel:41KB)	出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）です