特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給に関するもの
最終更新日：2026年10月1日
特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給
※別紙のあるものは、必ず別紙についても必要事項を記載の上、提出してください。
| 様式 | 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 |
|---|---|---|---|---|
| 様式第1号 |
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医療情報基盤・診療報酬審査支払機構 事業資金管理部 給付金企画管理課 | ||
| 様式第2号 |
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| 様式第6号 |
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| 様式第10号 |
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| 様式第13号 |
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| 様式第14号 |
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平成28年7月31日以前の給付金等支給請求書等（旧様式）はこちらです
請求先
〒135-0061
東京都江東区豊洲2丁目1番9号
豊洲セイルパークビル 7階
医療情報基盤・診療報酬審査支払機構
給付金等支給相談窓口 宛
※封筒に「請求書等在中」と朱記してください。
※印刷して、封筒の宛名としてご利用ください。