DX審査支払機構ってどんなところ？

保険医療機関（薬局）からの診療に係る医療費の請求が正しいか審査したうえで、健康保険組合（保険者）などへ請求し、健康保険組合から支払われた医療費を保険医療機関へ支払いをする仕事をしています。
　
診療報酬の審査・支払に加えて、医療DX関連システムの開発・運用を中心となって進める役割を担う組織として、我が国の医療に貢献しています。　

• オンライン資格確認等に関する業務l
• 中間サーバーを用いた情報連携に関する業務l
• 電子処方箋管理サービスの開発・運用に関する業務l
• 電子カルテ情報共有サービスの開発・運用に関する業務
• レセプト情報・特定健診等情報（NDB）の提供等、情報の二次利用に関する業務
• 健康スコアリングレポートの作成とデータヘルス・ポータルサイトの運用

関連ページ
　→　オンライン資格確認・データヘルス等

• 被用者保険の保険者からの委託に基づく、保険医療機関等に対する診療報酬等の審査支払
• 生活保護等公費負担医療に係る診療報酬等の審査支払
• 都道府県・市町村単独医療費助成に係る審査支払
• 保険者から委託された医療保険各法等による保険給付の支給に関する事務（出産育児一時金等の支払）

会社の従業員などの方は、協会けんぽや健康保険組合（保険者）などに加入しています。
加入者本人（被保険者）やその家族（被扶養者）が病気やケガをして、病院（保険医療機関）に行って治療を受けると、その医療費（１日から末日まで）は診療報酬明細書（レセプト）という形で病院からDX審査支払機構に請求されます。
DX審査支払機構では、この病院から請求されたレセプトが適正であるかどうかを審査したうえで、健康保険組合に診療報酬請求を行います。
健康保険組合は、事業主と従業員から納められた保険料によりDX審査支払機構に診療報酬を払い込み、DX審査支払機構は、毎月一定の期日までに保険医療機関に診療報酬を支払います。

保険医療機関等の数は約25万か所、保険者の数は約1万6千か所、毎月、取り扱うレセプトの数は約1億件、１か月の流れは次のようになっています。

このように、診療報酬は、病院、健康保険組合がそれぞれの請求・支払を個別に行うのではなく、健康保険組合から審査と支払を委託されているDX審査支払機構という公的な機関を通して適正に審査され、支払われています。

• 保険者から後期高齢者支援金を徴収し、広域連合へ後期高齢者交付金を交付する業務
• 医療保険者（第２号被保険者分）から介護給付費・地域支援事業支援納付金を徴収し、市町村へ介護給付費交付金及び地域支援事業支援交付金を交付する業務
• 都道府県が実施主体となって保険医療機関の開設者が行う病床の転換（療養病床から介護老人保健施設等への転換）に要する費用を助成する事業
• 子ども・子育て支援納付金関係業務　等

関連ページ
　→　高齢者医療・介護保険・特定B型肝炎等

支払基金（現：DX審査支払機構）の創設以前は、保険医指導委員会が保険医の指導と診療報酬請求書の審査を行い、また、支払事務は、政府管掌分は社会保険協会が、組合管掌分は健康保険組合連合会支部が行うこととされていましたが、保険医指導委員会や社会保険協会の法的責任が明確ではないこと、支払遅延が深刻化したことなどから、審査・支払を一元的に行う機関の創設が必要となり、昭和23年の第2回国会に「社会保険診療報酬支払基金法案」が提出され同年7月に成立。昭和23年9月1日から支払基金は業務を開始しました。
令和7年12月5日、支払基金を、診療報酬の審査支払業務に加え、医療ＤⅩに関する施策を推進するための中心的役割を担う法人として改組する内容を含む、「医療法等の一部を改正する法律」が国会で成立し、12日に公布されました。
令和8年10月1日から医療情報基盤・診療報酬審査支払機構へ名称変更し、改組しました。

医療情報基盤・診療報酬審査支払機構法の規定に基づいて設立された民間法人（特別の法律により設立される民間法人）です。

一般企業と比べますと、営利を目的としない、資本金や株式を持たない、事業計画や収支予算には厚生労働大臣の認可を必要とする点に相違があります。
法人名から公務員、特殊法人と思われるかもしれませんが、民間法人として位置付けられます。

審査とは、保険医療機関における個々の診療行為が、保険診療ルール（療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知）に適合しているかどうかを確認する行為です。

この保険診療ルールに従って、保険医療機関から請求されるレセプトについて、審査しなければいけない項目は、次のとおりです。

（1）記載事項の確認
記載漏れや保険者番号等の内容不備に関する確認

（2）診療行為の確認
診療行為の名称、点数、回数、医学的な適否、算定要件等に関する確認

（3）医薬品の確認
医薬品の名称、価格、適応、用法、用量、医学的な適否などに関する確認

（4）医療材料の確認
医療材料の名称、価格、用法、使用量、医学的な適否などに関する確認

審査の決定は、北海道から沖縄県まで47都道府県に設置された審査委員会が行います。審査委員会は、医師、歯科医師及び薬剤師の専門集団であり、保険医療機関などの所属団体による推薦を受けた診療担当者代表、健康保険組合などの所属団体の推薦を受けた保険者代表、そして学識経験者（注記）から委嘱した審査委員による三者構成となっているので、診療側、保険者側に偏ることのない、公正な審査が制度的に担保されています。
また、各地方組織に提出された高額なレセプトの審査については、機構本部に設けられた特別審査委員会において集中的に審査を行っています。
（審査委員数）　約4,700人
　　
受付した電子レセプトは、最初に、受付・事務点検チェック、電子点数表チェックというコンピュータチェックをかけます。次に、突合点検チェックという医科レセプトと院外処方の調剤レセプトを合わせて適応のチェックをかけます。
この2つのチェックをかけた後に最初のAIによる振分を行います。（振分１）。振分1により、「目視対象レセプト」、「ＡＩによる振分対象とするレセプト」、そして、「判断の明らかなレセプト」として審査が終了するレセプトの3つに分類します。「目視対象レセプト」とは、人が目視で確認すべきレセプトです。
「判断の明らかなレセプト」とは、医学的判断を必要としないレセプトのことで、再診料と処方箋料だけで構成されているような組み合わせから成るレセプトのことです。
この2つの対象とならなかったレセプトについては、「ＡＩによる振分対象レセプト」として振分2に進みます。振分2では、過去の類似したレセプトからの査定・返戻率を用いて分類するしくみです。過去に類似したレセプトが査定になっていると、「目視対象レセプト」に振り分けられます。
紙レセプトについては、事務的な点検が終了したレセプト及び請求書を医療機関ごとに取りまとめ審査を行います。
審査委員の審査は「人でなければできない審査」に限定して審査の充実を図ることとしています。

注記：学識経験者の審査委員は公平・公正な審査を成し得る者の中から選任し、理事長が委嘱しています。

保険診療ルールは、さまざまな状態の患者に適切な医療を提供するという医療の性格上、「投薬は必要と認められる場合に行う。」とか医薬品の用法・用量の規定では「年齢・症状により適宜増減」が認められるなど、診療する医師等に一定の裁量を認めるものとなっています。個々の診療行為が保険診療ルールに適合しているか否かを確認する審査は、これら機械的に判断できないものも多いことから、個々の症例において医師等の専門家の目による医学的判断が必要となるのです。

DX審査支払機構の職員は、審査委員会の審査が効率的に行われるよう審査を補助し、支援する業務（審査事務）を行っています。
具体的には、審査委員会の審査に先立ち、事前にレセプトを点検して、保険診療ルールに適合していないと思われる項目にマークをして、それを審査委員が重点的にチェックすることで、審査委員がより医学的判断を要する審査に時間を振り向けることができ、審査の質の向上とともに審査委員の審査の負担の軽減にも貢献しています。
電子レセプトにおいては、コンピュータが網羅的にチェックした項目を職員が的確に審査事務を行うことにより、審査委員が効率的に審査を行うことができるのです。

DX審査支払機構が行う審査支払業務は、事務費手数料のみで賄われており、負担をしているのは保険者です。

保険医療機関等から請求される診療報酬については、健康保険法の規定に基づき、各保険者との契約により事務の委託を受けて、DX審査支払機構がその審査・支払事務を行っており、その事務費手数料を保険者に請求しています。

DX審査支払機構の事務費手数料の設定は、機構法第35条において、「機構は、各保険者（第十八条第二項第二号から第五号まで及び第三項の場合においては国、都道府県又は市町村）に、同条第一項第八号から第十一号まで並びに同条第二項第二号から第五号まで及び第三項（情報の収集若しくは整理又は利用若しくは提供に関する事務を除く。）に規定する業務に関する事務の執行に要する費用を、その提出する診療報酬請求書の数、当該診療報酬請求書の審査の内容その他の当該費用を算出するに当たり考慮すべき事項として厚生労働省令で定めるものを基準として負担させるものとする。」と規定されており、これについては、毎年度、DX審査支払機構と保険者団体との間での協議の結果を踏まえ、当機構の収支予算に係る認可の権限を有する厚生労働省の了解を得ております。